Hazte Socio Para hacerte socio, rellena los campos del formulario que aparece a continuación. Formulario Los campos marcados con * deben ser cumplimentados de forma obligatoria. DATOS PERSONALES NOMBRE * APELLIDOS * DNI * FECHA DE NACIMIENTO * DOMICILIO (Calle, nº, piso y letra) * LOCALIDAD * CÓDIGO POSTAL * PROVINCIA * TELÉFONOS * EMAIL * PROFESIÓN * PERSONAS DE CONTACTO Persona 1 RELACIÓN NOMBRE TELÉFONO Persona 2 RELACIÓN NOMBRE TELÉFONO SITUACIÓN LABORAL ESTUDIANTEEMPLEADODESEMPLEADOPENSIONISTA ACTIVOPENSIONISTA JUBILADOPENSIÓN NO CONTRIBUTIVA DATOS SOBRE LA DISCAPACIDAD DISCAPACIDAD * SINO LESIÓN MEDULAR DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO (ICTUS, TCE, ETC) ADQUIRIDOCONGÉNITO OTRA DISCAPACIDAD NEUROLÓGICA CERTIFICADO DISCAPACIDAD DEPENDENCIA SINO FECHA DE LA DISCAPACIDAD PORCENTAJE DE LA DISCAPACIDAD AUTONOMÍA PERSONAL INDEPENDIENTE * SINO En caso de dependencia marque la casilla correspondiente: SILLA DE RUEDAS ELÉCTRICASILLA DE RUEDAS MANUALANDADORBASTONES/MULETAS DOMICILIACIÓN BANCARIA TITULAR IBAN * CONSENTIMIENTO EXPLÍCITO NOMBRE NIF REPRESENTANTE LEGAL NIF REPRESENTANTE LEGAL PERMISO DE IMAGEN AUTORIZACIÓN PARA COMUNICAR LOS DATOS: Publicación en medios de comunicación propios del Responsable SINO Publicación en medios de comunicación externos del Responsable SINO Acepto la política de privacidad y el aviso legal establecidos. Acepto el consentimiento explícito y el permiso de imagen establecidos. Your browser does not support JavaScript!. Please enable javascript in your browser in order to get form work properly. Saltar al menú de navegación principal